Minimalinvasive Eingriffe

Bei einem Bauchwandbruch handelt es sich um eine sackförmige Ausstülpung des Bauchfells durch eine angeborene oder erworbene Schwachstelle der Bauchdecke. Angeborene Schwachstellen der Bauchdecke sind die muskelfreien Bezirke am Nabel, in der Mittellinie und in der Leiste. Erworbene Schwachstellen finden sich oft im Bereich von Narbengewebe nach Bauchoperationen. Aus unterschiedlichen Gründen kann es zum Riss des Binde- oder Narbengewebes kommen. Dabei stülpt sich das Bauchfell mit Bruchinhalt mehr oder minder stark in die Bauchdecke, was als Vorwölbung zu tasten ist. Jedes Bauchorgan kann zum Bruchinhalt werden, häufig ist es jedoch Darm. Der Bruch lässt sich meistens mit leichtem Druck, vor allem Im Liegen zurückdrücken. Die große Gefahr der Bauchwandbrüche ist die Einklemmung mit Unterbrechung der Blutversorgung des innenliegenden Darmes, was innerhalb kurzer Zeit zu einer lebensbedrohlichen Situation führen kann.
Das das Risiko der Einklemmung im Voraus oft nicht sicher abzuschätzen ist, wird die Operation empfohlen.

Der Leistenbruch ist die mit Abstand am häufigste vorkommende Bruchform. In Deutschland werden pro Jahr etwa 250000 Leistenbrüche operiert. Betroffen sind vor allem Männer. Der Bruch entsteht im Bereich einer anatomischen Schwachstelle in einem muskelfreien Bezirk oberhalb des Leistenbandes. Man unterscheidet verschieden Formen (indirekter, direkter Leistenbruch, Hodenbruch), die sich in Lokalisation und Ausmaß unterscheiden.

Eine Sonderform ist die weiche Leiste oder Sportlerleiste.

Hauptsymptom des Bruches ist die oft schmerzlose Vorwölbung in der Leistenregion, welche vor allem beim Pressen und Husten stärker hervortritt. Der Bruch besteht aus einem Bruchsack(Bauchfell) und dem Bruchinhalt (Darm). Die häufigste Komplikation ist die Einklemmung von Darmanteilen, wobei es hierbei durch Unterbrechung der Blutversorgung innerhalb kurzer Zeit zu einer lebensbedrohlichen Situation kommen kann.
Da dieses Risiko vorher oft nicht abzuschätzen ist, wird eine Operation prinzipiell bei jeder Bruchgröße empfohlen. Die Operation stellt die einzig dauerhafte Behandlung des Bruches dar. Ziel ist es das zerstörte Gewebe zu reparieren und gegebenenfalls zu verstärken. Da die Ergebnisse der früher durchgeführten Nahttechnik hinsichtlich einer Wiedererkrankung (Rezidiv) eher schlecht bis sehr schlecht waren, ist man schon frühzeitig dazu übergegangen die Leiste mit einem Netz zu stabilisieren.
Bei Erwachsenen haben sich die Netzverfahren , auch Dank der Entwicklung reizloser und sehr gut verträglicher Kunststoffnetze, etabliert. Nun lässt sich das Netz zur Verstärkung der Bauchdecke auf verschiedene Arten einbringen. Grundsätzlich unterscheiden sich die Verfahren in der Art des Zuganges. Bei den konventionellen Verfahren wird das Netz über einen Schnitt in der Leiste eingebracht.

Bei den minimalinvasiven Verfahren wird ein Kunststoffnetz über kleinste Zugänge am Nabel und Unterbauch eingebracht. Die Langzeitergebnisse sind mit einer geringen Wiedererkrankungsrate bei beiden Verfahren gleich gut. Die Vorteile der minimalinvasiven Zugänge sind mit der deutlich verkürzten Rekonvaleszenzzeit (frühzeitigere Mobilisation und Vollbelastung) und den deutlich reduzierten postoperativen Beschwerden herausragend.
Die individuelle Beurteilung und Empfehlung durch den Arzt ist bei der Auswahl des Verfahrens entscheidend.
Manchmal kann das mikrochirurgische Verfahren, abhängig vom Alter und Gesundheitszustand des Patienten und von der Bruchgröße, nicht empfohlen und durchgeführt werden.

Minimalinvasive Verfahren

TEP- Technik (Total extraperitoneale Technik)
Bei diesem von uns bevorzugten Verfahren wird über einen ca 1cm langen Hautschnitt unterhalb des Nabels der Raum hinter der Muskulatur auf dem Bauchfell freigelegt. Auf dem Bauchfell als Leitschiene, also noch außerhalb des eigentlichen Bauchraumes, wird zunächst ein Ballon in die betroffene Leiste geschoben. Durch Aufblasen wird das Bauchfell nach hinten geschoben und somit eine Höhle geschaffen, die nach Entfernen des Ballons über eine eingeführte Kamerahülse mit CO2 Gas aufgehalten wird. Über diesen Zugang wird eine stabförmige Optik eingeführt mit der es möglich ist das Operationsfeld auf einen Bildschirm zu übertragen. Im Unterbauch werden noch zusätzlich 2 kleine Arbeitshülsen ( Durchmesser 5mm) eingeführt.

Mit speziellen Instrumenten wird der Raum dann so vorbereitet, dass ein 15x 10cm großes Kunststoffnetz in die Leiste eingelegt werden kann. Die Größe des Netzes ist erforderlich um alle möglichen Bruchlücken in der Leiste ausreichend mit dem Netz zu überdecken um damit dem Risiko einer Wiedererkrankung (Rezidiv) entgegenzuwirken. Unter Lagekontrolle des Netzes wird der Raum entlüftet. Durch den stets höheren Bauchinnendruck wird das Bauchfell gegen Netz und Bauchwand gedrückt und somit die Lage des Netzes sofort stabilisiert. Ein Verrutschen des Netzes nach OP ist damit nahezu ausgeschlossen. Nur in seltenen Fällen muss das Netz, z.B. bei sehr großen Brüchen, fixiert werden.

Durch das geringe Operationstrauma ist der Patient rasch beschwerdefrei und mobil. Eine Vollbelastung ist nach 14 Tagen möglich.
Ein weiterer Vorteil der Methode ist, dass auch doppelseitige Leistenbrüche und Sterilisationen in einer Sitzung versorgt und durchgeführt werden können.

TAPP- Technik (Transabdominale präperitoneale Patchplastik)

Hierbei ist das Instrumentarium dasselbe wie bei der TEP- Technik. Der Unterschied ist der Zugangsweg. Ebenfalls über einen Schnitt am Nabel wird bei der TAPP- Technik die Kamerahülse und die Arbeitshülsen in die Bauchhöhle eingeführt und die Leiste vom Bauchraum mit einem Netz versorgt.
Die Ergebnisse der Methode sind ähnlich wie die der TEP- Technik.
Während des Eingriffes können auch die einsehbaren Organe der Bauchhöhle beurteilt werden. Nachteil der Methode ist die gering erhöhte Gefahr der Verletzung von Organen der Bauchhöhle.

Offene Netzverfahren:

Operation nach Lichtenstein: In einigen Fällen ist den offenen oder konventionellen Verfahren heute immer noch der Vorzug zu geben. So z.B. bei

• Brüchen mit großen Bruchlücken
• Hodenbrüchen (bis in den Hodensackreichende Bruchformen)
• Erhöhtes Risiko für eine Vollnarkose

In diesen Fällen versorgen wir den Bruch in der Technik nach Lichtenstein. Hierbei wird ein ca 8 cmlanger Schnitt in der betroffenen Leiste durchgeführt.

Die vordere Wand des Leistenkanals eröffnet. Der Bruchsack vom Samenstrang abgelöst. Der Bruchinhalt wird in den Bauchraum zurückgeschoben. und die Bruchlücke zunächst mit Nähten locker verschlossen. Anschließend wird ein Kunststoffnetz in ausreichender Größe von außen aufgelegt, welches zusätzlich auch alle weiter möglichen Bruchlücken ausreichend überdeckt.

Nahtverfahren:

Die reinen Nahtverfahren z.B. nach Shouldice und Bassini werden heute nur noch bei Kindern oder die Minimal Repair bei Sportlerleisten durchgeführt. Hierbei wird über einen Leistenschnitt das gerissene Gewebe in spezieller Nahttechnik genäht.

Die Sportlerleiste entsteht oft schleichend mit Leistenbeschwerden, die sich vor allem unter körperlicher Belastung verstärken. Oft bilden sich die Beschwerden auch nach einer Sportpause nicht vollständig zurück und sind meist konservativ therapieresistent.

Entstehung:

Die weiche Leiste tritt bei allen Sportarten auf, jedoch deutlich gehäuft bei Fußballern.
Nach neusten Erkenntnissen kommt es gerade im Fußballsport zu einem Missverhältnis der stark ausgeprägten Oberschenkelmuskulatur und der oft schwächer ausgebildeten Bauchmuskulatur. Hierdurch kommt es zur Schwächung eines muskelfreien Bezirkes im Leistenkanal und zu einer Änderung der Statik des Beckens. Unter Belastungen kommt es hierbei im Bereich des Durchtrittes des Samenstrangs durch die Bauchdecke zu Nervenirritationen, die die Beschwerdesymptomatik auslösen. Die durch das Muskelungleichgewicht verursachte Änderung der Statik im Beckenbereich führt oft zusätzlich zu Sehnenentzündungen im Ansatzbereich der Muskulatur. So treten oft Reizungen und Entzündungen des Schambeins zusammen mit der weichen Leiste auf.

Sprechen Leistenbeschwerden auf entsprechende Maßnahmen wie Schmerztherapie ( Antiphlogistika, Infiltrationen), Kühlung, physikalische Therapie und Sportpause nicht an, sollte frühzeitig ein Chirurg hinzugezogen werden. Hier wird die Diagnose durch eine spezielle körperliche Untersuchung und durch die gezielte Erhebung des Beschwerdebildes gestellt. Typisch ist ein lokaler Druckschmerz im Bereich des äußeren Leistenringes und des Schambeins beim Pressen. Nur selten ist eine richtige Vorwölbung wie bei einem Leistenbruch feststellbar. Bemerkenswert nach den neusten Studien, was auch unseren Erfahrungen entspricht, ist der hohe Anteil der tatsächliche festgestellten Brüche (bis zu 90 %) während des operativen Eingriffes, die vor Operation in einer Vielzahl der Fälle nicht festzustellen waren. Bei typischen Leistenbeschwerden, die sich unter 4 wöchiger konservativer Therapie nicht bessern empfehlen wir die Operation. Entscheidend bei der Operation ist die Stabilisierung der Leistenhinterwand. Um die Rekonvaleszenzzeit so kurz wie möglich zu halten eignen sich unserer Meinung nach 2 Verfahren, die nach 2- 4 Tagen wieder eine sportliche Betätigung und nach ca 14 Tagen wieder eine volle körperliche Belastung zu lassen.

Minimal Repair

Hierbei wird über einen kleinen Leistenschnitt das gerissene Gewebe oder die Bruchlücke dargestellt und mit Naht verschlossen. Der betroffene Nerv wird dargestellt und mobilisiert, manchmal verlagert oder sogar durchtrennt. Um die oft begleitende Reizung oder Entzündung des Schambeins zu beheben wird noch eine spezielle Entlastungsnaht der Muskulatur in diesem Bereich durchgeführt.

TEP- Technik

Die TEP- Technik wurde schon im Kapitel Leistenhernien beschrieben. Hierbei wird in minimalinvasiver Technik ein Kunststoffnetz im Bereich der Hinterwand platziert.
Die Ergebnisse beider Methoden sind annähernd gleich gut, die Patienten werden in 95% der Fälle rasch beschwerdefrei. Zusammenfassend versteckt sich hinter dem Begriff der weichen Leiste oder Sportlerleiste häufig ein nicht erkannter Leistenbruch. Sind die Schmerzen in kurzer Zeit mit entsprechenden Maßnahmen nicht zu behandeln, sollte operiert werden. Entscheidend bei der gewählten Operationsmethode ist die Stabilisierung der Leistenkanalhinterwand. Geeignete Verfahren führen in der Literatur und in den eigenen Daten zu Beschwerdefreiheit in bis zu 95% der Fälle.

Diese Bruchform tritt im Bereich der Nabelregion auf. Sie können winzig bis kopfgroß sein. Meist enthält der Bruchsack Teile der Fettschürze, bei großen Brüchen auch Darmanteile.
Wie bei allen Brüchen besteht auch hier die Gefahr der Einklemmung, manchmal auch verbunden mit starken Schmerzen. Hieraus ergibt sich auch die generelle Operationsnotwendigkeit im Erwachsenenalter.
Wie bei der Operation der Leistenbrüche gibt es Nahtverfahren, Netzverfahren und minimalinvasive Verfahren
Die Nahtverfahren eignen sich bei kleinen Brüchen . Hier wird bei ausreichend stabilen Verhältnissen nach Darstellen und Zurückschieben des Bruches in den Bauchraum die Bruchlücke in einer speziellen Nahttechnik verschlossen.
Bei größeren Brüchen werden zur Verstärkung der Bauchwand Kunststoffnetze eingebracht, die die Bauchwand zusätzlich stabilisieren. Diese können über einen Zugang ober- oder unterhalb des Nabels eingelegt werden oder miniinvasiv über Bauchspiegelung, in der sogenannten IPOM- Technik.

Diese Bruchform entsteht in der Bauchmittellinie zwischen Nabel und Brustkorb. Größe, Beschwerden, Komplikationen und OP- Verfahren entsprechen denen der Nabelbrüche.

Relativ häufig entstehen Brüche im Bereich von Buchwandnarben nach vorausgegangener Operation.
Die möglichen Ursachen z.B. eine ungünstige Schnittführung, Notfalloperationen, und Fettleibigkeit sind vielfältig.
Ob ein Narbenbruch operiert werden muss, sollte immer individuell entschieden werden. Alle bisherigen Operationsformen sind wegen der Verwachsungen und der oftmals großen Brüche für den Operateur sehr anspruchsvoll. Auch ist die Komplikationsrate, vor allem die Infektionsrate im Vergleich zu anderen Bruchoperationen, erhöht.
Aber auch hier ist es gelungen durch minimalinvasive Verfahren und Neuentwicklung spezielle Netze das Operationstrauma und die Komplikationsrate deutlich zu senken.

IPOM- Technik ( Intraperitoneale online mesh- Technik)

Hierbei werden fernab vom Bruch meist 3 Hülsen für die Kamera und Arbeitsinstrumente in die Bauchhöhle eingeführt. Die Bruchlücke wir von innen dargestellt, mögliche Verwachsungen gelöst.
Es wird dann von innen ein speziell beschichtetes Netz mit ausreichend weiter Überlappung der Bruchlücke an die Bauchwand gelegt und mit Spezialtuckern und Nähten fixiert.
Der große Vorteil dieses Verfahrens gegenüber der offenen Verfahren ist das wesentlich geringerer Operationstrauma, die geringere Infektionsrate, die deutlich reduzierten Schmerzen nach der Operation und damit die raschere Mobilisation.

bei einem Sinus pilonidalis oder einer Steißbeinfistel

Der Sinus pilonidalis (pilus=Haar, nidus=Nest) ist eine akut oder chronisch verlaufende Entzündung im Fettgewebe der Unterhaut, überwiegend im Bereich oberhalb der Steißbeinregion. Die Erkrankung hat nichts mit dem eigentlichen Steißbein zu tun, die Fisteln liegen lediglich über diesem Knochen.

Als Anzeichen für eine Steißbeinfistel werden plötzlich auftretende Schmerzen, Schwellung oder Rötung am Steißbein angesehen, zudem ist die Stelle stark druckempfindlich, wodurch langes Sitzen oder Gehen als häufig Schmerzhaft empfunden wird. Bei der milden Form verläuft die Entzündung unauffällig, ohne die schmerzhaften Symptome. Lediglich eine kleine Hautöffnung in der Pofalte ist zu sehen. Bei akuten Entzündungen kommt es zu Eiterbildungen , einem Abszess. Der Sinus pilonidalis oder die Steißbeinfistel ist eine Erkrankung, die im Laufe des Lebens entstehen kann, vornehmlich in der Pubertät, bei möglicher genetischer Vererbung. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Der Entstehung scheinen verschiedene Ursachen, ausgelöst durch folgende Mechanismen, zugrunde zu liegen. Durch Reibebewegung der Pofalte drehen abgebrochene Haare mit wurzelnahen Enden in die Haut ein. Dadurch entstehen sogenannte Pori oder Pits (Vertiefungen), die Haare enthalten können. Da die Hornschuppen der Haare als Widerhaken fungieren, dringt das Haar immer tiefe bis in das Unterhautgewebe ein. Dort entwickelt sich eine Fremdkörperentzündung, die nicht spontan abheilt, sich aber infizieren kann.

Starke Behaarung, Übergewicht, übermäßige Schweißbildung sowie überwiegende sitzende Tätigkeit begünstigen die Entstehung eines Sinus pilonidalis. Die geläufige Behandlung der Steißbeinfistel erfolgt über die traditionelle Operationsmethode, dabei wird der gesamte Fistelbereich ausgeschnitten, mit anschließender offener Wundbehandlung. Das offene Ausheilen der Wunde ist hierbei langwierig und beträgt oft 1,5- 3 Monate. Eine besondere Form der offenen Wundbehandlung bei Sinus pilonidalis, stellt die in den 80iger Jahren von dem amerikanischen Chirug J. Bascom entwickelte Operationsmethode dar.

Diese Methode eignet sich für kleine, erstmalig auftretende Fistelporen: die sog. „Pit picking“ Methode, was soviel wie „Rauspicken der Fisteln“ bedeutet. Dabei werden lediglich die Stellen, wo sich Haare in die Haut einbohren („Pits“), sparsam ausgeschnitten. Die „Pit picking“ Operation ist der kleinste Eingriff für die Behandlung von Patienten mit Steißbeinabszeß. Dieser Eingriff wird in der Regel ambulant, in Bauchlage und in Vollnarkose durchgeführt.

Das Prinzip dieser Op-Technik ist es, die vorliegenden Fistelgänge in der Analfalte (die „Pits“) knapp auszuschneiden („picken“), mit Wunden von nur 2 bis 3 mm. Damit erreicht man einen Verschluss der Fisteln durch Narbenbildung. Schließen sich die „Pits“, verklebt auch die ehemalig entzündete Höhle unter der Haut und heilt aus. Nach der Operation bestehen keine Einschränkungen. Der Verband kann am nächsten Tag abgenommen werden, danach reicht es aus, wenn auf der Wundfläche eine Einlage mit Kompressen getragen wird. Dabei sollte auf Spülungen und Salben verzichtet werden. Eine Unterstützung des Heilungsprozesses durch Analgetika und einer Erholungsphase ist anzuraten.
Der Eingriff hat eine Rückfallrate von ca. 20% bei Männern, aber nur ca. 4% bei Frauen, so das der Eingriff nahezu ideal für weibliche Patientinnen ist. Die Rückfallquote ist bei Männern etwas höher, aber durch die schonende Erstoperation kann bei einer Wiedererkrankung die „Pit picking“ Methode ohne Probleme wieder, auch beliebig oft, wiederholt werden.

Rauchen und Übergewicht erhöhen das Risiko eines Rezidives.

Insgesamt heilen die Fisteln nach einer „Pit picking“ Operation nach max. 4 Wochen komplett aus, und der operative Bereich ist völlig trocken.